Astridlaan 12, 2350 Vosselaar


  Contact : 014/95 31 64

Verwijsbrief Echografisch Onderzoek

    Identificatie van de patiënt (invullen of strookje V.I.)



    Geboortedatum*:

    Relevante klinische inlichtingen*

    Diagnostische vraagstelling (één aanvraagformulier per diagnostische vraagstelling)*

    Relevante bijkomende inlichtingen
    AllergieDiabetesNierinsufficiëntieZwangerschapImplantaat

    Voorgestelde onderzoeken*

    Vorige relevante onderzoeken ivm de diagnostische vraagstelling
    CTNMRRXEchografieOnbekend

    Identificatie van de voorschrijver*

    Datum*

    Vakjes met * moeten verplicht ingevuld worden