Astridlaan 12, 2350 Vosselaar


  Contact : 014/95 31 64

Online verwijsbrief

Identificatie van de patiënt (invullen of strookje V.I.)



Geboortedatum*:

Relevante klinische inlichtingen*

Diagnostische vraagstelling (één aanvraagformulier per diagnostische vraagstelling)*

Relevante bijkomende inlichtingen
AllergieDiabetesNierinsufficiëntieZwangerschapImplantaat

Voorgestelde onderzoeken*

Vorige relevante onderzoeken ivm de diagnostische vraagstelling
CTNMRRXEchografieOnbekend

Identificatie van de voorschrijver*

Datum*

Vakjes met * moeten verplicht ingevuld worden