Identificatie van de patiënt (invullen of strookje V.I.) Geboortedatum*: Relevante klinische inlichtingen* Diagnostische vraagstelling (één aanvraagformulier per diagnostische vraagstelling)* Relevante bijkomende inlichtingen AllergieDiabetesNierinsufficiëntieZwangerschapImplantaat Voorgestelde onderzoeken* Vorige relevante onderzoeken ivm de diagnostische vraagstelling CTNMRRXEchografieOnbekend Identificatie van de voorschrijver* Datum* Vakjes met * moeten verplicht ingevuld worden
